New Form

For at lægen kan vurdere, om potensmedicin er sikkert for dig, har vi brug for oplysninger om dit helbred, dine symptomer og eventuel medicin.

Svar så præcist og ærligt som muligt.

Vi er forpligtet til at journalføre dine oplysninger i henhold til sundhedsloven. Lægen vil også tilgå dit online medicinkort (FMK), inkl. privatmarkeret medicin, når der udstedes recept.

Jeg accepterer og ønsker at fortsætte

Før vi starter

Patient Type, Previous Use & MedicationPreference

Har du tidligere været patient hos Potensklinikken?

Har du prøvet potensmedicin før?

Oplevede du bivirkninger?

Hvilke bivirkninger oplevede du?

Ønsker du et bestemt præparat?

Opdatering for tidligere patienter

Har du fået nye sygdomme siden sidst?

Har du startet ny medicin siden sidst?

Har du fået målt blodtryk siden sidst?

Er dine rejsningsproblemer uændrede?

Er der andet nyt, vi bør vide?

DINE SYMPTOMER & TRIVSEL

Har du problemer med at få eller holde rejsning?

Hvornår startede det?

Hvordan startede det?

Hvordan opleves problemet?

Tidlig sædafgang

Har du haft det:

Har du normal seksuel lyst?

Har du været påvirket af stress, angst eller depression?

Vælg alt relevant:

Are you receiving treatment?

Svimmelhed / besvimelse

Hvad oplevede du?

Hvornår sker det?

DIT HELBRED & DIN MEDICIN

DIN LIVSSTIL

Højde

Vægt

Blodtryk målt <6 mdr?

Tidligere lavt blodtryk?

Ryger du?

Alkohol (genstande/ugen)

Motion

Samtykke (alle skal accepteres)

Personoplysninger

Foretrukken kontaktform

Noget andet vi burde vide?