Erectile Dysfunction Medication

Trin 0 – Før vi begynder

For at kunne vurdere om potensmedicin er sikkert og forsvarligt for dig, er vi nødt til at stille dig en række spørgsmål.

Svarene hjælper os både med at forstå årsagerne til dine rejsningsproblemer og med at sikre, at du ikke tager medicin eller har sygdomme, som kan gøre brugen af potensmedicin risikabel.

Vi beder dig derfor om at svare så ærligt og præcist som muligt. Hvis du ikke kan finde et helt præcist svar, så vælg det, der passer bedst – og brug gerne fritekstfeltet til sidst i spørgeskemaet til at uddybe.

Vi er forpligtet til at gemme dine oplysninger i henhold til sundhedsmyndighedernes regler, og vi behandler selvfølgelig dine data sikkert og fortroligt. Vores læger vil også tilgå dit online medicinkort (herunder eventuel privatmarkeret medicin), når der udstedes recept.

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 0a – Tidligere patient

Har du tidligere fået lavet recept gennem Potenslægen.dk?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Kort opfølgning for tidligere patienter

Har du fået nye sygdomme siden sidst?

Har du startet på ny medicin siden sidst?

2a- Hvis ja: vælg type

3- Har du fået målt dit blodtryk siden sidst?

3a- Indtast tallet

4- Er dine rejsningsproblemer uændrede siden sidst?

5- Oplever du nye symptomer (fx tidlig sædafgang, nedsat lyst)?

6- Er der sket ændringer i din livsstil (rygning, alkohol, vægt)?

7- Er der noget nyt, du vil oplyse lægen om?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 1 – Generel helbredstilstand

1- Har du haft et hjerteanfald inden for de sidste 6 måneder?

1a- Hvornår skete det?

2. Har du haft en blodprop i hjernen inden for de sidste 6 måneder?

2a- Hvornår skete det?

3. Er du i gang med aktiv kræftbehandling?

3a- Hvilken type kræft behandles du for?

4. Har din læge frarådet dig at have fysisk eller seksuel aktivitet?

4a- Hvad har din læge specifikt frarådet?

5. Har du oplevet brystsmerter eller ubehag ved fysisk aktivitet?

5a- Hvornår oplevede du det sidst, og ved hvilken aktivitet?

6. Er du under 18 år?

7. Har du en fast praktiserende læge?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 2 – Seksuelle symptomer

1. Har du problemer med at få rejsning?

1a- Hvornår begyndte problemerne?

1b- Hvordan begyndte de?

1c- Er problemerne konstante eller varierer de?

2. Oplever du tidlig sædafgang under samleje?

2a- Har du haft det altid, eller er det opstået senere?

3. Har du fortsat normal lyst til sex?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 3 – Psykisk og fysisk trivsel

Har du for nylig følt dig påvirket af stress, angst eller depression?

1a- Hvis ja: Uddyb gerne hvordan det påvirker dig.

1b- Er du i behandling for det?

1b.a- Hvis ja: Hos...

2. Har du bemærket ændringer i energi, træthed eller fysisk form?

2a- Beskriv hvordan (fx træthed, vægttab, nedsat kondition).

3. Har du oplevet hyppig svimmelhed eller besvimelser inden for det sidste halve år?

3a- Er du faldet om ved besvimelse, og skete det under aktivitet?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 4 – Sygdomme og medicin

4.1 Sygdomme

Har du eller har du haft én eller flere af følgende?

1. Forhøjet blodtryk

2. Tidligere blodprop i hjertet (oplys hvornår)

2a- Får du forebyggende medicin efter det (fx blodfortyndende, hjertemedicin)?

3. Tidligere blodprop i hjernen (oplys hvornår)

3a- Får du forebyggende medicin efter det (fx blodfortyndende, hjertemedicin)?

4. Anden hjertesygdom

4a- Hvilken type hjertesygdom har du?

5. Sukker­syge type 1 eller 2

5a- Hvordan behandles den (kost, tabletter, insulin)?

6. Kræft

7. Øjensygdom (fx grøn stær, retinitis pigmentosa)

8. Leversygdom

8a- Har du fået kontrolleret leverfunktionen inden for det sidste år?

9. Nyresygdom

9a- Har du fået kontrolleret nyrefunktionen inden for det sidste år?

10. Søvnapnø

11. Astma

12. Forstørret prostata

13. Andet

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 4 – Sygdomme og medicin

4.1b Familiehistorie

Har nogen i din nærmeste familie (forældre eller søskende) haft:

1. Hjertesygdom

2. Diabetes

3. Kræft

4. Øjensygdom

5. Leversygdom

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 4 – Sygdomme og medicin

4.2 Medicin

Tager du fast medicin?

Nitratholdig medicin (fx nitroglycerin, isosorbid, “poppers”)

Psykofarmaka (fx antidepressiva, antipsykotika, angstdæmpende)

Alfa- eller betablokkere (fx mod forhøjet blodtryk eller prostata)

Blodfortyndende medicin (fx Marevan, Eliquis, Xarelto)

Hormoner eller steroider (fx testosteron, anabole steroider)

Andet (skriv selv præparatnavn og dosis)

Hvis du er i tvivl, kan du tjekke din medicinliste på sundhed.dk eller i FMK-appen.

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 4 – Sygdomme og medicin

4.2b Allergi

Har du allergi over for nogle stoffer, medicin eller fødevarer?

Beskriv hvilke, og hvordan du reagerer 👉 Vi er især interesserede i alvorlige allergier og medicinallergier (fx udslæt, hævelse, vejrtrækningsbesvær).

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 4 – Sygdomme og medicin

4.3 Vandladning og hormonelle tegn

1. Har du problemer med at tømme blæren helt?

Har du drøftet dette med din egen læge?

2. Har du forhudsforsnævring?

3. Har du bemærket brystudvikling?

4. Har du bemærket forskelle på dine testikler (størrelse, knuder, hævelse)?

Beskriv hvordan

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 5 – Livsstil

1. Højde (cm):

2. Vægt (kg):

3. Har du fået målt dit blodtryk inden for de sidste 6 måneder?

Indtast målingen (fx 120/80)

4. Har du tidligere haft for lavt blodtryk (under 90/50)?

Har du oplevet symptomer (fx svimmelhed, besvimelse) i den forbindelse?

5. Ryger du?

Hvor mange cigaretter pr. dag, og hvor længe har du røget?

6. Hvor meget alkohol drikker du om ugen? (antal genstande)

Uddyb venligst dit alkoholforbrug

7. Hvor ofte dyrker du motion? (Aldrig / Sjældent / 1-2 gange/uge / 3+ gange/uge)

Hvilken type motion (fx gåture, styrketræning, cykling)?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 6 – Tidligere erfaring og præferencer

1. Har du tidligere brugt potensmedicin?

Hvorfor ikke?

Har du oplevet bivirkninger (fx synsforstyrrelser, hovedpine, brystsmerter)?

uddybes hvis ja

2. Foretrækker du et bestemt præparat?

Hvorfor foretrækker du dette præparat?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 7 – Opsummering

Her ser du en oversigt over alle dine svar.

Mulighed for at gå tilbage og rette svar inden indsendelse.

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 8 – Erklæringer

For at fortsætte skal du bekræfte alle punkter:

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 9 – Personoplysninger

Fulde navn:

CPR-nummer:

Telefonnummer:

E-mail:

Hvordan vil du helst kontaktes, hvis lægen har spørgsmål?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Trin 10 – Supplerende oplysninger

Er der noget yderligere, du vil oplyse om dit helbred, din medicin eller dine symptomer?

We are required to store your information in accordance with health authority regulations, and we will treat your data securely and confidentially. Our doctors will also access your national medication record (including any privately marked medicines) when issuing a prescription.

Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.